Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) umowy dostawy następujących rzeczy(*) umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy(*)/ o świadczenie następującej usługi(*):
Numer zamówienia: ____________________________________________
Adres e-mail: ________________________________________________
Data zawarcia umowy: __________________________________________
Kwota zwrotu: _______________________________________________
Nazwa oraz numer banku: ________________________________________
Adres konsumenta(-ów): _________________________________________
Podpis konsumenta(-ów): ________________________________________
Data: ____________________________________________________